1.- REPASO ANATÓMICO.
a) Generalidades:
El pie es la parte del miembro inferior distal a la pierna. Con frecuencia se le compara con la mano, y de hecho tiene muchas semejanzas, pero la mano es un órgano táctil y prensil, en tanto que las funciones del pie, son la de sostén y la locomoción.
Los dedos se enumeran del primero al quinto, empezando por el dedo gordo. La piel del dorso del pie es delgada y móvil. La de la planta es gruesa, y puede serlo mas aun si se forman callosidades.
El pie presenta cierto número de pliegues de flexión en los lugares de movimiento de la piel, pero no están tan bien desarrollados ni son tan importantes como los de la mano.
b) Huesos
Como la mano, el pié está constituido por una serie de huesos dispuestos en 3 grupos distintos:
1. El tarso comprende 7 huesos y no 8 como el carpo, los cuales, aunque se disponen también en dos filas como en la mano, se diferencian porque:
· La primera fila comprende únicamente dos huesos: el astrágalo y el calcáneo.
· La segunda fila comprende cinco huesos: el escafoides, el cuboides y las tres cuñas.
2. El metatarso está formado por cinco huesos llamados metatarsianos y distinguidos en 1º, 2º, 3º, 4º y 5º contados de dentro a fuera.
3. Los dedos poseen cada uno tres falanges salvo el primer dedo o dedo gordo, homólogo del pulgar, que sólo tiene dos, la primera y la tercera.
c) Músculos
Estos músculos son el pedio en el dorso y los músculos del dedo gordo y del dedo pequeño, el cuadrado carnoso, el flexor corto plantar, los lumbricales y los interóseos.
Los músculos de la región plantar están divididos en 4 planos: e
En el 1er plano encontramos al aductor del dedo gordo, flexor corto plantar y el abductor del dedo pequeño.
En el 2do plano encontramos el cuadrado carnoso y los lumbricales.
En el 3er plano el flexor corto del dedo gordo, abductor del dedo gordo y flexor corto del dedo pequeño.
En el 4to plano están los interóseos y los plantares.
A todos estos músculos le sumamos los tendones de los músculos: peroneos laterales, tibiales anterior y posterior, el extensor común de los dedos y el flexor largo del dedo gordo.
d) Articulaciones
Articulaciones Intertarsianas: las articulaciones intertarsianas más importantes son subastragalina, astragalocalcaneoescafoidea, calcaneocuboidea. Las dos ultimas forman la articulación mediotarsiana o de chopart, y las articulaciones cuneocuboidea, intercuneiformes y cuneoescafoidea junto con las tarsometatarsianas forman lo que es la articulación de lisfranc.
1. Articulación Subastragalina: es una articulación independiente entre el astrágalo y el calcáneo, situada por detrás del canal del tarso. Los bordes articulares están unidos por una corta capsula que se engruesa a cada lado. La parte anterior de la capsula se encuentra en el canal del tarso.
2. Articulación Astragalocalcaneoescafoidea: es parte de la articulación transversa del tarso y se encuentra por delante del canal del mismo. Se asemeja a una enartrosis porque la cabeza el astrágalo penetra en una cavidad formada por el escafoides por delante, el calcáneo por debajo y el ligamento calcaneoescafoideo plantar entre los dos.
3. Articulación Calcaneocuboidea: también es parte de la articulación transversa del tarso y se asemeja a una articulación por encaje reciproco, aunque le falta la adecuada libertad de movimiento. Los dos huesos están unidos por una capsula y por ligamentos especiales. La tensión que se desarrolla al sostener el peso corporal es amortiguada por resistentes ligamentos que hay en la cara plantar del tarso.
Canal y seno del tarso: los surcos y de las caras inferior del astrágalo y superior del calcáneo forman el canal del tarso, que separa la articulación subastragalina y la astragalocalcaneoescafoidea situada por delante. El seno contiene vasos sanguíneos ligamentos y grasa.
4. Articulaciones Cuneocuboidea, Intercuneiformes y Cuneoescafoidea: son articulaciones artrodias, que se mantienen unidas por los cortos ligamentos plantares y dorsales e interóseos.
Articulaciones Tarsometatarsianas e Intermetatarsianas: estas son artrodias que permiten un desplazamiento simple. La amplitud de movimiento en cada una es pequeña, pero todas ellas juntas dan elasticidad al pie, permiten la torsión de la parte anterior del mismo, y con ello aumentan la amplitud de los movimientos iniciados en las articulaciones mas proximales.
1. Articulaciones tarsometatarsianas: el primer cuneiforme y el primer metatarsiano tienen una cavidad articular independiente. El segundo metatarsiano se introduce en una cavidad formada por los tres cuneiformes y hay una sola cavidad para la articulación entre el cuboides y el cuarto y quinto metatarsiano. Estas articulaciones se mantienen unidas por capsula articulares, así como por los ligamentos plantares, dorsales e interóseos.
2. Articulaciones Intermetatarsianas: no existe articulación entre las bases del primero y segundo metatarsiano. Las otras articulaciones están unidas por ligamentos plantares, dorsales e interóseos, que unen las porciones no articulares de las caras adyacentes a las bases. Las cavidades articulares son prolongaciones anteriores de las articulaciones tarsometatarsianas.
Articulaciones Metatarsofalángicas e Interfalángicas: las articulaciones metatarsofalángicas son condileas y la interfalangicas son trocleares pero en ambas la disposición de ligamentos es semejante.
e) Arcos Plantares:
Los arcos del pie aparecen casi tan pronto como los elementos esqueléticos adquieren su forma definitiva durante la vida intrauterina. Los arcos del pie son el longitudinal interno, externo y el transverso. El longitudinal interno se forma por el calcáneo, astrágalo, escafoides, los cuneiformes, y los 3 primeros metatarsianos, tiene una altura de entre 15 a 18 mm en bipedestación; el longitudinal externo se forma por el calcáneo cuboides y los 2 últimos metatarsianos y su altura es de 3 a 5 mm, y por ultimo el transverso formado por el escafoides, cuneiformes y cuboides junto con los 5 metatarsianos, su altura se pierde al colocarse el paciente del pie.
f) Puntos de Apoyo:
El pie tiene 3 puntos de apoyo el calcáneo y las cabezas del primer y quinto metatarsiano.
2.- INSPECCIÓN
- Al iniciar la inspección del paciente debe observarse el calzado (zona de desgaste, normal hacia la parte externa).
- Evaluar el pie del paciente con este de pie, descalzo y sobre una superficie plana y dura, y luego sentado, en reposo con la mano derecha sostener el pie, con la izquierda detallar la superficie, observar si hay simetría, estado de la piel, dedos, uñas, si hay aumento de volumen, edemas, relieves, depresiones anormales, disposición y forma de los dedos en marcha, prominencias ensanchamiento del pie, ulceraciones, varicosidades.
- Observar los 3 puntos de apoyo del pie durante la marcha y detallar si hay callosidades, o sobre crecimientos óseos, estudiar las caras interna, dorsal y plantar.
- Observar en bipedestación ambos pies:
Por Detrás: la situación del eje de la pierna y el talón. Normalmente están en una misma línea vertical, hasta un ángulo de 5º se considera normal.
Por Delante: si los pies mantienen su paralelismo, se separan o convergen por su punta.
Por su Parte Interna: estado del arco longitudinal interno. Investigar hasta que punto se deprime el arco longitudinal interno con el apoyo del cuerpo.
Observar la forma del pie: puede adoptar diferentes formas y se agrupan en 3 tipos fundamentales:
Pie griego: 1er dedo mas corto que el segundo.
Pie egipcio: el 1er dedo es el más largo y el más prominente.
Pie cuadrado: igual longitud en el 1ero, 2do, 3er y/o 4to dedo.
Realizar los movimientos activos de abducción, aducción, inversión y eversión del antepie, y de flexión y extensión de los dedos con aducción y abducción del dedo gordo, con el paciente en reposo, de pie y caminando.
REPORTE: pies simétricos, estado de la piel, dedos y uñas normal (si hay alguna anomalía va aquí sea edema, tumoración, callosidad, etc., sino no se pone), eje centrado (si esta desalineado especificar en cuantos grados), paralelos (abducción si el antepie esta hacia afuera o aducción si están hacia adentro), arco longitudinal externo e interno en “x” mm (dependiendo de la altura del arco longitudinal especificaremos si es un pie normal 15 a 18mm, cavo más de 18mm, o plano menos de 15mm o arco interno totalmente desaparecido; arco longitudinal externo entre 3 y 5 mm) y tipo de pie (griego, egipcio o cuadrado) movimientos activos de abducción, aducción, inversión y eversión del antepie, y de flexión y extensión de los dedos con aducción y abducción del dedo gordo presentes y sin alteraciones (si los entonces es con limitación en “x” y “x” movimiento).
a) Posiciones Anormales del pie:
- Aducción: antepie desplazado hacia adentro.
- Abducción: Antepie desplazado hacia afuera.
- Inversión o Supino: la planta del pie mira hacia adentro.
- Eversión o Pronación: la planta del pie mira hacia afuera.
- Varo: combinación de aducción con inversión.
- Valgo: combinación de abducción con eversión.
- Equino: antepie en flexión dorsal.
- Calcáneo: antepie en flexión plantar.
b) Alteraciones Más Normales del Pie:
- Pie Plano talón en valgo aplanamiento del arco longitudinal interno, con prominencias en el borde interno del pie.
- Hallus Valgus dedo gordo en aducción aparta, esta debajo o sobre el 2do dedo.
- Dedo en martillo hiperextensión de la 1era falange y flexión de la 2da.
- Pie cavo aumento de la concavidad de la bóveda plantar.
- Callosidades aparecen en zonas de apoyo de la panta.
- Tumefacción puede ser difusa o localizada.
3.- PALPACIÓN
Para detectar pequeñas tumefacciones y puntos o zonas dolorosas a la presión, temperatura buscar las pulsaciones de las arterias pedias y tibial posterior (pedia: dos dedos por encima de la unión del 2do y 3er dedo; tibial posterior: por detrás y por debajo del maléolo interno), palpar relieves óseos, musculares, sensibilidad y superficies articulares.
- Temperatura con el dorso de la mano en ambos pies, usar una sola mano (normotermico).
- Sensibilidad con un alfiler y algo suave en las 3 regiones de inervación del pie, iniciar desde la punta de los dedos y ascender (sensibilidad táctil y dolorosa presente).
- Relieves óseos y musculares huesos escafoides, cabeza del astrágalo, calcáneo, los 5 metatarsianos y falanges, músculos flexor plantar, tendones del tibial anterior, extensor común de los dedos y del dedo gordo (no doloroso).
- Articulaciones en pinza con el dedo índice y pulgar cada una de las interfalangicas y metatarsofalángicas (lisas sin nódulos, dolor tumefacción, clics, chasquidos o crepitaciones)
REPORTE: normotermico, sensibilidad táctil y dolorosa presente, articulaciones lisas, sin nódulos, dolor tumefacción, clics, chasquidos o crepitaciones, relieves óseos y musculares no dolorosos a la palpación.
4.- PUNTOS DOLOROSOS
a) Punto calcáneo escafoideo: arco longitudinal interno (ALI), cara inferior donde se apoya la cabeza del astrágalo.
b) Punto calcáneo inferior: parte más inferior de la cara plantar del calcáneo.
c) Punto aquiliano: se toma con el dedo índice y pulgar en pinza el tendón de Aquiles en su porción más inferior.
d) Puntos Pre y Retro maleolares: punto en los canales pre y retro maleolares interno y externo.
e) Punto del escafoides: ALI en la cabeza del 2do y 3er metatarsiano.
g) Punto metatarsofalangica: articulación de le 1era metatarsofalangica a nivel plantar.
REPORTE: puntos dolorosos negativos (positivo “x” y “x” punto si causa dolor).
5.- MOVILIDAD
1. Articulación Subastragalina
a) Comprende: Articulación astrágalo calcanea y astrágalo calcanea escafoidea.
b) Movimientos y Arco de Movilidad:
- Inversión – Aducción: 30º el pie se apoya sobre su borde externo y la punta del pie va hacia adentro.
- Eversión – Abducción: 20º el pie se apoya en el borde interno y la punta del pie se dirige hacia fuera
- Flexo extensión: 5º leve movimiento de flexión y extensión.
c) Como se realiza: se sujeta el antepie con una mano y el talón con la otra, tratando de desplazar el calcáneo y realizar los movimientos.
2. Articulación Mediotarsiana o de Chopart
a) Comprende: Articulación astrágalo escafoidea y calcáneo cuboidea.
b) Movimientos y Arcos de Movilidad:
- Abducción – Supinación: 5º
- Aducción – Pronación: 5º
c) Como se realiza: se sujeta el talón y el tobillo con una mano, con la otra en pinza entre pulgar e índice se mueve el antepie semicircularmente para realizar los movimientos de aducción – supinación – abducción – pronación.
3. Articulación Tarso Metatarsiana o de Lisfranc
a) Comprende: Articulación del escafoides y las 3 primeras cuñas con los metatarsos correspondientes.
b) Movimientos y Arcos de Movilidad:
- Inversión - Aducción – Supinación
- Eversión - Abducción – Pronación
c) Como se realiza: se sujeta el talón y el tobillo con una mano, con la otra en pinza entre pulgar e índice se mueve el antepie para realizar los movimientos pero estos son mínimos ya que estos solo se presentan para darle elasticidad al pie en bipedestación y marcha.
4. Articulación Metarsofalangicas
a) Comprende: Articulaciones Metatarsofalángicas
b) Movimientos y Arcos de Movilidad:
* Dedo Gordo:
- Flexión Dorsal: 80º
- Flexión Plantar: 35º
* Otros dedos:
- Flexión Dorsal: 50º
- Flexión Plantar: 35º
Todos los dedos:
- Abducción y Aducción: 15º
c) Como se realiza: se sujeta el talón y se le pide al paciente q lleve sus dedos hacia arriba y luego flexione todos los dedos menos el dedo gordo (evaluar la flexión dorsal de los 4 últimos dedos 50º y la Flexión dorsal del dedo gordo 80º), luego que los lleve a su posición normal y los flexione hacia abajo (flexión plantar de los 5 dedos 35º), se le pide al paciente que estire los dedos y que luego los cierre (abducción y aducción 15º), realizar los movimientos de forma pasiva también.
5. Articulaciones Interfalangicas
a) Comprende: Articulaciones interfalangicas proximales y distales de cada uno de los dedos del pie.
b) Movimientos y Arcos de Movilidad:
- Flexión y Extensión
c) Como se realiza: se sujeta el talón con una mano, con la otra en pinza entre pulgar e índice se mueve cada articulación interfalangica para comprobar su movilidad independiente, pedir al paciente que enrolle sus dedos y observar cualquier anormalidad.
NOTA: Realizar contra resistencia a cada movimiento.
REPORTE: Movimientos “x” y “x” activos, pasivos y de contra resistencia presentes y sin limitaciones (si hay limitación establecer en cuantos grados).
Br. Antonio Camacho
Br. Claryssa Camacho
