18/5/11

ARTICULACIÓN DE RODILLA



La articulación de la rodilla es una articulación troclear, constituida por los extremos del fémur distal y la extremidad de la tibia, parte proximal. Las articulaciones que componen  la rodilla son: articulación femorotibial (entre los cóndilos del fémur y la tibia). La extremidad del fémur forma dos prominencias convexas hacia atrás y hacia los lados y alargadas de adelante hacia atrás. Los cóndilos están separados por la escotadura intercondílea. Por la parte tibial existen las cavidades gleinodeas interna y externa que reciben a los cóndilos femorales, y por tanto, su superficie es contraria a la de la superficie femoral, son dos superficies cóncavas, separadas por una cresta roma anteroposterior, donde existe el macizo de las espinas de la tibia  que van a estar alojadas a su vez en la escotadura intercondília del fémur. Por delante la superficie articular femorotibial está prolongada por una segunda articulación que es la femororrotuliana(entre la tróclea del fémur y la cara articular de la rótula), la rótula tiene una cara posterior levemente biconvexa para adosarse a la superficie correspondiente al fémur.

CÁPSULA ARTICULAR DE LA RODILLA:
La articulación está envuelta por una cápsula fibrosa que forma un espacio cerrado en el que se alberga la extremidad inferior del fémur, la rótula y la porción superior de la tibia. La cubierta interna de esta cápsula es la membrana sinovial que produce el líquido sinovial.
El líquido sinovial baña la articulación, reduce la fricción entre las superficies en contacto durante los movimientos y cumple funciones de nutrición y defensa.

 
MENISCOS  Y LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA:
Meniscos. Como las superficies articulares de las rodillas no se corresponden anatómicamente de manera perfecta, existen unas formaciones cartilaginosas que compensan esa eventualidad anatómica y que son los meniscos interarticulares o semilunares, colocados sobre la superficie articular de la tibia.
La estabilidad de la rodilla queda garantizada por los ligamentos cruzados y los ligamentos laterales tanto interno como externo, reforzando la capsula articular por ambos lados.


                              
MÚSCULOS EXTENSORES Y FLEXORES DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA:
El único músculo extensor de la rodilla es el cuádriceps femoral, potente músculo formado por cuatro fascículos diferentes que se unen en un sólo tendón inferior para insertarse en la tuberosidad anterior de la tibia. Los cuatro fascículos son el vasto interno, el vasto externo, recto anterior y el crural.
Los músculos flexores de la rodilla están contenidos en el compartimiento posterior del muslo. Son los siguientes: los isquiotibiales constituidos por el semimembranoso, semitendinoso y bíceps crural; los músculos de la pata de ganso: sartorio, recto interno y semitendinoso, y por último, el poplíteo.


EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA:
INSPECCIÓN:
Debe explorarse con el paciente desnudo, descalzo. La exploración de esta articulación debe hacerse de forma comparativa, como en todas las articulaciones simétricas
Se comienza apreciando cómo marcha el paciente, inspeccionamos si camina sin ayuda, si se apoya en un familiar o en un bastón, si coloca completamente el pie en el suelo, o por el contrario, sólo apoya la punta del pie y flexiona el miembro a nivel de la rodilla.
Luego se hace la inspección con el paciente de pie, se examinará por delante y por detrás; haremos hincapié  en la inspección del estado y aspecto de la piel: coloración, presencia de cicatrices, heridas.
Se observa el aumento de tamaño, relieves óseos tomando como puntos de referencias: la rótula, apreciar la interlinea articular que se apoya a nivel de una línea horizontal que pasa ligeramente por encima del vértice inferior de la rótula. Por detrás el hueco poplíteo se observa depresiones, relieves y aumento de volumen.
Observamos la actitud de las rodillas: el genu valgo, es la posición en la cual las rodillas están en contacto por su cara interna y los pies separados. El genu varo las piernas se separan en la línea media, dándole una apariencia arqueada a los miembros. El genu recurvatum los miembros se encuentran recurvados hacia atrás borrando la depresión normal del hueco poplíteo.



Trofismo muscular: Se debe efectuar la medición comparativa de los muslos en puntos equidistantes desde la línea articular hacia arriba: 15 cm, la diferencia es de 1.5 cm a favor del lado derecho.



MOVIMIENTOS ACTIVOS DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA:
La motilidad se explora con el paciente de pie ordenándole realizar movimientos de flexión llevando el pie hacia atrás, hasta por lo menos 130°. La extensión permite colocar la pierna en el mismo eje del muslo llevando el pie hacia adelante, solo alcanza 15°.  Rotación de 10° los realiza la articulación tibioperonea; la rodilla debe estar flexionada en 90°.   


PALPACIÓN:
Primero  se hará la palpación con toda la mano sobre la articulación para apreciar la temperatura local(dorso de la mano), sensibilidad de la rótula(rodilla en ligera flexión) y de los relieves óseos y musculares, rótula, cóndilo interno, cóndilo externo, platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia, cabeza del peroné, tendón  del cuádriceps, vasto interno y externo, interlinea articular, ligamentos lateral interno y externo.
Palpación de la membrana sinovial(saco supratelar): Se coloca una mano a unos 10cms por encima del borde superior de la rótula con el pulgar hacia fuera y el resto de los dedos hacia adentro, tratando de pellizcar al cuádriceps y ejerciendo una discreta presión se deja correr la mano hacia abajo buscando engrosamientos.
Por debajo de la rótula, se palpa el tendón rotuliano que termina en la tuberosidad anterior de la tibia, luego buscar el fondo del saco sinovial subcuadricipital que se proyecta unos dos o tres centímetros por encima del borde superior de la rótula, las depresiones donde se encuentra los fondos de sacos sinoviales laterales, por encima de la interlinea articular se palpan los cóndilos femorales. 




Ligamento rotuliano (); Meseta tibial (); Interlínea articular (). B. Cóndilo femoral medial (); Epicóndilo femoral interno (); Tubérculo del músculo Adductor ().   



Palpación de la meseta tibial externa ();                      (B) Ligamento lateral interno ().
Borde lateral del tendón rotuliano ();
Tuberosidad anterior de la tibia ();
Tubérculo de Gerdy ().


PUNTOS DOLOROSOS:
La palpación de la articulación de la rodilla para descubrir puntos sensibles a la simple palpación sin el auxilio de maniobras especiales debe hacerse con el paciente desnudo cn la rodilla flexionada hasta los 90°.
1.Interlinea articular: a nivel de la punta de la rótula.
2.Ligamento lateral interno: en la tuberosidad del cóndilo por detrás de la  mitad del cóndilo y a 4cm de la interlinea. Abajo en el borde interno de la tibia.
3.Ligamento lateral externo: la parte superior se halla en la tuberosidad  del cóndilo por detrás del punto medio y a cm de la interlinea articular. La parte inferior se encuentra en la parte externa de la cabeza del peroné.
4.Cara interna de la tibia.
5.Tuberosidad anterior de la tibia.
6.Preperoneo.
7.Ambos lados del tendón rotuliano.
8.Cara interna de la rodilla.
9.Cóndilo interno: cerca de la punta de la rótula.
10.  Punto epicondíleo  interno: un poco por encima de la interlinea articular.
11.  Pata de ganso: en la cara interna de la tibia a nivel de la inserción de los tendones musculares.
12.  Rotuliano: presionar con el pulgar, índice y anular de la mano los bordes laterales de la rótula.
13.  Pretibial: comprimir la piel situada encima de la rótula.


MOVIENTOS PASIVOS Y CONTRARRESISTENCIA DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
Se explora con el paciente en decúbito supino y los movimientos son efectuados por el explorador, tomando con una mano la pierna, y con la otra el muslo del paciente, tratando de efectuar  los movimientos de flexión,  y extensión.



Rotación interna:10° y Rotación externa:10°
Coloque su mano en el muslo del paciente justamente por encima de la rodilla para estabilizar el fémur, sujétele el talón con su mano libre y haga girar la tibia. Al mismo tiempo, palpe el tubérculo tibial para comprobar que se mueve. Efectúe la misma prueba con la pierna opuesta y compare sus resultados. En condiciones normales debe haber movimiento rotatorio aproximado de 10° a cada lado.



MANIOBRAS DE LA RODILLA:
Utilizadas para descartar derrames:
v  Signo de peloteo o choque rotuliano; rodilla completamente extendida presionando la rotula con los dedos índices, mientras con el resto de los dedos de ambas manos se ejerce presión por arriba y abajo, como si se ejerciese una expresión de liquido hacia la rotula; si es positivo se percibe como ambos dedos contactan la superficie ósea y como luego asciende. Si el líquido es escaso se realiza esta maniobra de pie (maniobra de minkowski).




v  Ordeño: Con la cara palmar de los dedos de una mano se presiona de abajo arriba a la altura de la interlinea patelofemoral media; inmediatamente se presiona de arriba hacia afuera a la altura del fondeo de saco patelofemoral lateral, si hay derrame el liquido es desplazado hacia otro lado y se observa la aparición de un abultamiento a la altura de la interlinea patelofemoral en la parte media de la articulación.

v  Exploración de los ligamentos laterales:
·         Ligamento lateral externo: se hace un movimiento de contraresistencia en el muslo manteniendo la pierna en extensión completa. Para el ligamento lateral interno la maniobra contraria.



·         Ligamentos cruzados: con la rodilla en flexión de unos 900 se desplaza la pierna hacia atrás y adelante (signo de cajón y signo de gaveta).


v  Exploracion de los meniscos:
·         Prueba McMurray:paciente en supinoflexione la rodilla del paciente un angulo de 900 observando cualquier chasquido o clic palpable luego se rota el pie y la pantorrilla hacia una porcion medial.

 
·         Prueba de de Apley: el paciente en decúbito prono flexiona la rodilla 900 coloque su mano sobre el talón y presione con fuerza; se rota la pierna externa e internamente cualquier clic o dolor de la rodilla indica signo de Apley.



v  Maniobra de Strasser: en cubito dorsal supino, se hace presión en sentido vertical sobre la rotula y con toda la mano tratando de comprimirla es positiva si hay dolor.

REPORTE:
Evaluación de la articulación de la rodilla: marcha rítmica, balanceada y coordinada. Articulación de la rodilla simétrica, con ligera hipercromía en su cara anterior e isocromica en su cara posterior. Perímetro del muslo de 40cms en ambos miembros, con movimientos activos de flexión y extensión sin limitaciones.
Articulación de la rodilla normotérmicas, masas musculares tónicas, firmes, con movimientos pasivos y contrarresistencia de flexión, extensión y rotación sin limitaciones. Puntos dolorosos: interlinea articular, ligamento lateral interno, ligamento lateral externo, cara interna de la tibia, tuberosidad anterior de la tibia, preperoneo, ambos lados del tendón rotuliano, cara interna de la rodilla, cóndilo interno, punto epicondileo interno, pata de ganso, rotuliano, pretibial: Negativos. Maniobras de choque rotuliano, ordeño, exploración de los ligamentos laterales(interno y externo), ligamentos cruzados, prueba de McMurray, prueba de Apley, maniobra de Strasser: Negativas.


Br. Keyvis Medina
Br. Carmen Meza 

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